Załącznik nr 3do SIWZ

Nazwa i adres Wykonawcy:

	

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli:

WYKAZ OSÓB I PODMIOTÓW, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Lp.	      
        Imię i                      
         nazwisko	Rola w realizacji zamówienia	
Wykształcenie/uprawnienia/lata doświadczenia	
1				
2				
3				
4				
5				

							                           
                                                                       ..................................................................
                                                                                                                                     ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................